Vivre longtemps et en bonne santé. Et au meilleur coût. C’est la mission confiée à l’assurance maladie. Elle réussit bien en matière d’espérance de vie, mais moins bien en matière de dépenses (plus de 10 % du produit intérieur brut) avec une aggravation en 2003 et 2004. La correction des inégalités socioprofessionnelles ou la répartition des médecins (plus nombreux dans le Sud et en ville avec des besoins au Nord et en zones rurales) font partie de ses faiblesses. C’est le constat de Jean-Marie André enseignant à l’École nationale de santé publique devant les délégués cantonaux de la MSA à Rennes. Qu’en pensent les acteurs et quelles solutions envisager ?

À la recherche d’une meilleure coordination

« Tous les médecins sont d’accord pour améliorer la coordination des soins. Cela se traduirait par une amélioration de la qualité des soins et plus de prévention », estime le docteur Hervé Le Néel (Union régionale des médecins libéraux). Reste à savoir comment procéder. « Avec le médecin traitant, on affaire à une personne qui fait la synthèse. C’est déjà le cas pour 80 % des assurés, sauf en Ile de France et quelques grandes villes ». Michel Regéreau (Union nationale des caisses d’assurance maladie) est optimiste sur l’acceptation de la formule. Quant au dossier médical (la première expérience a été un flop), « il est souhaitable que ça marche, mais ce sera difficile et coûteux à mettre en place. Mais il fait partie de la coordination des soins », analyse Hervé Le Néel.

La permanence des soins (en-dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux) est un souci des délégués locaux de la MSA, ils l’ont dit clairement. Le fonctionnement des maisons médicales ne les satisfait pas. Sans doute les secteurs sont-ils trop grands, l’information sur cette nouvelle organisation mal faite. Quels moyens mettre en place quand l’activité est réduite, surtout en deuxième partie de nuit ? Le partage des gardes entre médecins des villes et leurs confrères ruraux est-il envisageable ? On parle aussi de rassembler les professionnels de santé sur un lieu. Le problème du nombre de médecins en zone rurale se pose de plus en plus. Comment faire venir des jeunes médecins (60 % sont des femmes) attirés par l’hôpital, le salariat, des horaires limités, la ville ? Le débat n’a pas apporté de réponses satisfaisantes.

Dépenser mieux

Diminuer les coûts passe par de meilleures pratiques. Lorsque des médecins confrontent leurs pratiques, disposent d’une information autre que celle des laboratoires, ils modifient leurs pratiques. Pour Michel Regéreau, il faut aussi agir sur les postes importants comme la prescription d’antibiotiques. « Il existe des écarts entre médecins, le respect des référentiels scientifiques doit s’imposer à tous ». Les gains ne sont pas très importants sur des postes comme les arrêts de travail (généralement justifiés). Ce qui n’exclut pas des contrôles notamment sur les arrêts répétitifs ou de longue durée. Autre piste : utiliser au mieux les compétences des différents acteurs : médecins, infirmières, aides soignantes.

Les délégués MSA font aussi remarquer que la prévention est absente du débat. Sans doute parce que c’est un coût aujourd’hui et que l’économie n’apparaîtra que plus tard. Gérard Pelhate, précise cependant que la MSA d’Ille-et-Vilaine engage un certain nombre d’actions à son niveau.

La maîtrise des coûts ne pourra faire l’économie d’un ajustement des remboursements à l’efficacité des actes et des traitements. Un exemple, pour le docteur Benoît Crochet (MSA), « l’efficacité scientifique de l’homéopathie n’est pas démontrée ». « On peut aussi s’interroger sur « l’utilité sociale » du remboursement de certains actes qui relève d’un choix privé », ajoute Jean-Marie André.

Finalement tout le monde a intérêt à ce que l’assurance maladie se réforme. Sinon, c’est la porte ouverte à une médecine à deux vitesses. Les mutuelles ne pourront compenser le moindre remboursement que par une forte augmentation de leurs cotisations. Jean-Pierre Vignaud (Mutualia) l’a confirmé.

Paul Chauvin


La MSA en quelques chiffres

La population protégée par la MSA d’Ille-et-Vilaine reste relativement stable d’une année à l’autre au niveau du nombre de retraités non salariés (48 520) ou salariés (40 884). Pas d’évolution du nombre de salariés en activité (15 557), mais un recul de 2,6 % des exploitants et des conjoints collaborateurs (14 824). Ainsi l’exploitant « moyen » est âgé de 45 ans, dispose de 33,7 ha alors que la moyenne des exploitations est de 45,6 ha (incidence des 7095 sociétés existantes). Également, un exploitant sur cinq a plus de 55 ans.

À la MSA, les dépenses de protection des non-salariés sont constituées à 73 % par les retraites (61 % chez les salariés). Côté financement, chez les premiers, 19 % ont la participation professionnelle pour origine. Elle est de 95 % pour les salariés. L’action sanitaire et sociale, domaine du conseil d’administration, a bénéficié d’un budget proche des 6 millions d’euros. La moitié est allée à des prestations versées aux personnes âgées, enfants et familles.